II. Rádiologická klinika

Vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT)

Rodné číslo

Priezvisko

Meno

Muž

Žena

Adresa

Telefónne číslo

Kód ZP

Samoplatca

EU poistenec

Kód krajiny EÚ

EÚ poistenci: K žiadanke treba priložiť kópiu preukazu poistenca.

Číslo pacienta / ID hospitalizačného prípadu

Základná diagnóza

Iné diagnózy

Dátum vyšetrenia

Čas vyšetrenia

Dátum vystavenia žiadanky

Kód PZS odosielajúceho lekára

Kód odosielajúceho lekára

Telefónne číslo / Email(Nepovinný údaj)

Kód PZS odporúčajúceho lekára

Kód odporúčajúceho lekára

Názov a sídlo organizácie (adresa fakturácie)

IČO organizácie

DIČ organizácie

Poznámka lekára / Člen BTB komisie

Typ / rozsah požadovaného vyšetrenia:

Diagnostická otázka

Epikríza(ochorenia, operácie, absolvovaná konzervatívna liečba, typy a časové údaje, toxicita)

Krátky súhrndoterajších relevantných laboratórnych a zobrazovacich vyšetrení

Alergická anamnéza

Renálne parametre(sérový kreatinín a urea, prípadne glomerularna filtracia)

Iné stavy predstavujúce riziko pre CT vyšetrenie a podanie jódovej kontrastnej látky(plánovaná alebo prebiehajúca liečba rádiojódom, neliečená hypertyreóza, liečba perorálnymi antidiabetikami, ffeochromocytóm, mnohopočetný myelóm)

Ostatné(Zvýšený vnútroočný tlak)

Bol už pacient na CT vyšetrení? Ak áno, kedy a s akým výsledkom?

Súhlasím so spracovaním osobných údajov