Späť na OUSA.SK
Skryť panel
Klinika nukleárnej medicíny
PET/CT mozgu s flutemetamolom (18F)
Rodné číslo
Priezvisko
Meno
Adresa
Telefónne číslo
Kód ZP
Samoplatca
EU poistenec
Kód krajiny EÚ
Základná diagnóza
Diagnóza
(Slovom)
Dátum vystavenia žiadanky
Kód PZS odosielajúceho lekára
Kód odosielajúceho lekára
Telefónne číslo
Email
Názov a sídlo organizácie (adresa na doručenie výsledku)
Vyšetrenie počas hospitalizácie
ID hospitalizačného prípadu
Vyšetrenie ambulantne
Poznámky
Epikríza
a súhrn najnovších výsledkov laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení (PET/CT, gamagrafie, CT a MRI vyšetrenia priložiť na CD / preposlať cestou T3C):
Doterajšia liečba:
Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?
Aká liečba je plánovaná?
Údaje pacienta
Výška pacienta:
Hmotnosť pacienta:
Súhlasím so
spracovaním osobných údajov
Dokončiť a vytlačiť
